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广州市城镇居民基本医疗保险(第四版)
2011-09-12 09:50  

一、医疗保险凭证
广州市医疗保险卡(以下简称“医保卡”)与广州市社会保障卡(以下简称“社保卡”)均可作为参保人员就医、办理医保有关业务的凭证,统称医疗保险凭证。
医保卡或社保卡使用提示:
(一)参保人在定点医疗机构办理就医登记时必须出示医保卡或社保卡,在其出示有效医疗保险凭证前,就医所发生的费用全部由参保人自行承担。  
急诊入院或者由于意识不清等情况不能当场出示的,参保人亲属应当在入院3个工作日内为其补办示证手续。
参保人员符合国家、省、市人口与计划生育政策规定,办理门诊产检登记或分娩、终止妊娠住院登记时,须出示有效的《广东省计划生育服务证》。
医保卡或社保卡遗失或重制期间,可暂凭挂失证明或重制卡回执及本人有效身份证件就医。
(二)医保卡或社保卡遗失的,应及时挂失。医保卡挂失、密码挂失、损坏卡重制等相关卡业务,到医保服务银行广州市区内对应银行任一营业网点办理,15个工作日后在同一网点凭《挂失申请书》及本人有效身份证件领取新卡;因变更个人参保资料的重制卡业务,应先变更资料后,再到医保经办机构办理重制卡业务。
社保卡挂失、补卡等相关业务,可到医保服务银行广州市区内营业网点或社会保障卡中心服务网点办理(服务网点名单和地址可登录社保卡服务网站http://card.gz.gov.cn查询,或参考《广州市社会保障卡使用手册》)。
(三)医保卡或社保卡作为享受医保待遇的凭证之一,由参保人自行保管,仅限本人使用,不得转借他人、冒用、涂改等。
(四)医保服务银行服务电话。光大银行:95595;广州银行:96699;农业银行:95599;广发银行:82632000,82621765。
广州市市民服务和社会保障卡管理中心服务电话:12343。
二、居民医保待遇
参保人按规定享受住院、门诊特定项目、指定慢性病、普通门(急)诊和产前门诊检查医保待遇。
(一)就医流程


*首次进行普通门(急)诊、门慢、门特、产前门诊检查就医,请按规定办理相关手续。
(二)享受居民医保待遇的起始时间

参保人群 享受待遇时间 备注
按居民医疗保险年度
参保缴费的人员
从当年9月1日开始 待遇享受时间截至该居民医保年度末(8月31日)
年度中途参保
缴费的人员
从缴费次月开始
新生儿 在出生后3个月内参保缴费的,从出生时开始


(三)普通门(急)诊待遇标准
参保人因病需门(急)诊治疗的,需到开通了我市医保信息系统可进行门(急)诊费用记帐结算的选定定点医疗机构就诊,发生的属于基本医疗保险普通门诊药品目录范围内的药费,由基金按规定比例支付,基金每月最高支付限额为:未成年人及中小学生300元/人·月;非从业居民和老年居民100元/人·月。基金支付比例及个人自付比例如下:

定点医疗机构
类别
未成年人及中小学生 非从业居民和老年居民
基金支付
比例(%)
个人自付
比例(%)
基金支付
比例(%)
个人自付
比例(%)
社区卫生服务机构及指定基层医疗机构 80 20 60 40
其他医疗机构 50 50 0 100

未成年人及中小学生可选择1家定点社区卫生服务机构(或指定基层医疗机构)以及1家其他定点医疗机构作为选定医疗机构,在我市指定专科医院进行相应专科疾病门(急)诊治疗,不受选点限制;非从业居民和老年居民选择1家定点社区卫生服务机构(或指定基层医疗机构)作为选定医疗机构。各类医保定点医疗机构名单可到广州医保管理网上查询。
普通门诊选点、改点业务按如下方式办理:
1.首次申办门诊选点的,请携带医疗保险凭证、有效身份证件等按规定在门诊选定医疗机构直接办理,填写广州市社会医疗保险参保人门诊医疗待遇登记卡,并贴上近1年彩色小一寸照片一张,具体要求可到医疗机构前台或医保办咨询。
2.参保人原已办理选点手续且新年度内不需改点的,无需重新办理选点,可直接进行门诊就医记账结算。
3.参保人原已办理选点手续且新年度未在原选定医疗机构门诊就医的,如需选择到其他医疗机构门诊就医,在新选定医疗机构办理选点手续。
4.新年度已选定门诊医疗机构的,原则上当年7月1日至次年6月30日内不予变更。如发生户口迁移、居住地变化、转学升学或选定医院资格变化等情形,可携带相关资料到我市任一医保经办机构办理变更手续。
参保人在非选定医疗机构或非指定的专科医疗机构就医发生的普通门(急)诊医疗费用,基金不予支付。但是,中小学生寒暑假期间、因病休学期间,回到户籍所在地,或外地实习等期间在当地医疗保险定点医疗机构急诊发生的属于基金支付范围的门诊药费,可到我市各医保经办机构办理零星报销,由基金按50%的比例支付。
(四)指定慢性病门诊待遇标准
目前,广州市指定慢性病病种有以下17种:高血压病、冠心病、糖尿病、类风湿性关节炎、帕金森病、系统性红斑狼疮、精神分裂症、慢性心力衰竭(心功能Ⅲ级以上)、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、癫痫、慢性活动性肝炎(乙型)、肝硬化(失代偿期)、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全(非透析)、慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默氏病、情感性精神病(躁狂发作、抑郁发作及双相障碍)。
参保人患有上述慢性病的,在指定定点医疗机构确诊登记后,可在具备治疗资格的定点医疗机构门诊就医,属于指定慢性病相应的门诊专科药品目录范围内的药费,由基金按规定比例支付,每一种指定慢性病每月支付最高上限为100元,当月有效,不滚存、不累计,参保人最多可选择其中3个病种享受医疗保险待遇。基金支付比例如下:

定点医疗机构类别 基金支付比例(%) 个人自付比例(%)
社区卫生服务机构及指定基层医疗机构 85 15
其他医疗机构 65 35


(五)门诊特定项目待遇标准
1.类别、就医地点、确诊与登记

项目类别 就医地点 确诊与登记 登记有效期
急诊留观 二、三级
医疗机构
无需登记
恶性肿瘤化疗、放疗 在可开展相应项目的指定定点医疗机构办理 一年
尿毒症血透、腹透 指定的二、三级医疗机构
肾移植术后抗排异治疗 指定的三级
医疗机构
肝脏移植术后抗排异治疗
血友病治疗 终身有效
慢性丙型肝炎治疗 指定的医疗机构 六个月(最多登记三次)
重型β地中海贫血治疗 指定的二、三级
医疗机构
终身有效
慢性再生障碍性贫血治疗 一年
家庭病床 指定的医疗机构 凭二、三级定点医疗机构诊断证明到指定定点医疗机构办理 三个月

*未经登记的门诊特定项目医疗费用,以及与所确诊的门诊特定项目不相关的医疗费用,基金不予支付。
*家庭病床治疗期间转住院的,从住院之日起原家庭病床有效期即终止。
2.起付标准、支付比例及基金每月最高支付限额

门诊特定
项目类别
起付标准 共付段统筹基金
支付比例
基金最高
支付限额
(元/月)
未成年人及在校学生 非从业居民 老年居民
急诊留观 480元/居民医保年度 1600元/居民医保年度 1120元/居民医保年度 与参保人住院的
支付比例一致
恶性肿瘤化疗、放疗
尿毒症血透、腹透
肾移植术后抗排异治疗 6000
肝脏移植术后抗排异治疗 5500
重型β地中海贫血治疗 3000
血友病治疗 ------
慢性丙型肝炎治疗 3500
慢性再生障碍性贫血治疗 5000
家庭病床 120元/期 400元/期 280元/期 与参保人在一级定点医疗机构住院的支付比例一致

*居民医保年度最高支付限额以上的费用,医保基金不予支付。
*急诊留观直接转入本院住院治疗的,当次急诊留观的医疗费用并入住院费用结算。
*家庭病床起付标准每90日计算一次。
(六)产前门诊检查待遇标准
参保人在符合计划生育政策规定的生育期内,可在我市生育保险定点医疗机构中选定一家进行产前门诊检查。居民医保基金支付产前门诊检查的具体项目,参照本市生育保险规定的诊疗项目执行,不分甲、乙类。由基金按如下比例支付,基金支付限额为每孕次720元。

定点医疗机构 基金支付比例(%) 个人自付比例(%) 基金支付限额
个人选定1家生育保险定点医院 50 50 720元/每孕次


(七)住院待遇标准
参保学生因病情需要住院治疗的,由定点医疗机构在医保信息系统上进行就医登记及医疗费用记账结算。基金支付住院医疗费用设定有起付线(基金起付标准)、共付段(起付线以上、封顶线以下部分的医疗费)、封顶线(基金最高支付限额),待遇标准如下:
1.每次住院起付标准

定点医疗机构等级 住院起付标准
一级 120元
二级 240元
三级 480元

※患精神病的参保学生在我市基本医疗保险指定精神病专科医院或精神病专科病区住院治疗发生的基本医疗费用,不设起付标准。
*起付标准:是指参保学生在住院或进行门诊特定项目治疗时,发生的属于报销范围内的费用,报销时按规定须由个人先自付的费用额度。医疗机构等级不同起付标准也不同。
2.共付段基金及个人支付比例

定点医疗
机构等级
首次参保或重新参保 连续两年及以上参保
基金 个人 基金 个人
一级 85% 15% 90% 10%
二级 75% 25% 80% 20%
三级 65% 35% 70% 30%

*共付段:是指参保学生在住院或进行门诊特定项目治疗时,发生的属于报销范围内的费用,减去起付标准后的费用。该费用根据医疗机构的级别不同按不同比例报销,但累计报销额度不超过年度最高报销限额。
3.住院床位费每床日按以下标准结算

定点医疗
机构等级
普通病房 监护室 层流病房 门(急)诊留观
一级 29.6元 56元 224元
二级 33.3元 63元 252元 9元
三级 37元 70元 280元 10元

4.住院医疗费用中个人应负担费用
(1)自费费用;
(2)先自付费用(即医保药品、诊疗项目、医保服务设施三个目录范围内,规定由参保学生先自付部分比例的费用);
(3)起付标准及以下费用;
(4)共付段自付费用;
(5)居民医保基金年度累计最高支付限额以上的费用。
5.注意事项
(1)住院治疗连续时间每超过90天的,须再支付一次起付标准费用。在专科医院连续住院治疗结核病的,每超过180天的,须再支付一次起付标准费用。
(2)住院治疗后符合出院标准的,应及时出院。凡应出院而不按规定出院的,自定点医疗机构医嘱出院日期的次日起,所发生费用须个人支付。
(3)出院后因病情需要,符合入院标准的可再入院治疗。
(4)符合计划生育政策规定的门诊产前检查、生育或终止妊娠发生的住院医疗费用,按照我市企业职工生育保险医疗费支付项目和目录范围执行,但支付标准按上述规定执行。

(八)居民医保基金年度累计最高支付限额
参保学生住院、门诊特定项目、指定慢性病及普通门(急)诊的基本医疗费用,一个居民医保年度内基金累计支付的最高限额,为上年度我市居民年人均可支配收入的6倍。

(九)关于待遇追溯问题
1. 待遇追溯相关情形。
在同一居民医保年度内1130日前,大中专学生参保缴费到账的,其待遇享受起始点为当年的9月1日,待遇追溯期从9月1日起至缴费的当月止。
2. 属于可追溯医保待遇的月份里发生符合规定的基本医疗费用,按以下办法办理:
(1)住院、急诊留观以及登记有效期内的门诊特定项目、指定慢性病。按“参保学生先交押金,医疗机构延迟结算”方式操作。步骤如下:
参保学生在发生上述费用时,应向定点医疗机构告知已参保或准备参保,与定点医疗机构协商后可向其缴纳与当次医疗费等额的押金,先离院,待能正常享受居民医保待遇后,凭医保卡或社保卡、有效身份证件、押金收据、出院小结到原发生费用的医疗机构办理费用结算。
注意:若有多笔费用需追溯的,参保学生须按费用发生的先后顺序到原就医的我市定点医疗机构通过信息系统办理结算!
(2)普通门(急)诊及产前门诊检查。
按零星报销的有关规定办理;如果由所在学校普通门诊专项资金按规定支付的按所在学校的相关规定办理。

四、异地就医
(一)异地就医范围
参保学生属于以下异地就医情形的,可按规定享受相应的居民基本医疗保险待遇:
1.经审批同意转诊到异地医疗机构住院的;
2.异地急诊住院或急诊留观的;
3.在校学生寒暑假、因病休学期间,回到户籍所在地,或异地分校学习、外地实习期间在当地医疗保险定点医疗机构进行住院、已办理确认登记手续的门诊特定项目、指定慢性病治疗或急诊的;
4.政策规定的其他异地就医。
不属于以上范围异地就医发生的医疗费用,居民医疗保险基金不予支付。
(二)异地就医管理
参保学生异地就医的,按照我市异地就医管理的有关规定执行。

五、零星报销
通常情况下,参保学生应在我市社会保险定点医疗机构就医,属于基金支付的费用,直接在定点医疗机构记账结算,无需再办理报销手续。以下情形发生的基本医疗费用可到我市医保经办机构办理零星报销手续:
(一)符合异地就医范围的基本医疗费用;
(二)经核准,参保学生确因患病急诊或抢救,以及病情特殊需要,在非我市社会保险定点医疗机构住院或急诊留观发生的符合规定的医疗费用;
(三)因待遇追溯、系统故障等客观原因导致未能在定点医疗机构正常结算,而定点医疗机构又不能补办系统结算的、已由参保学生垫付的基本医疗费用;
(四)符合医疗保险政策规定的其他特殊情况。
符合以上规定的医疗费用,参保学生或学校应当在规定的时间内内携带以下资料,向我市医保经办机构申请零星报销:
(一)医疗保险凭证原件及正反面复印件;
(二)医疗费用开支明细清单(或医疗机构证明的手工记录清单);
(四)财税部门印制的医疗收费收据或发票;
(五)相关病历资料及其他资料。
经审核结算后,属于居民医保基金支付的费用将划拨到参保学生社保卡(医保卡)。

六、个人先自付费用比例
参保学生使用基本医疗保险乙类药品、特殊诊疗项目及特殊医用材料,个人先自付费用比例如下:
(一)使用《广东省基本医疗保险药品目录》范围中的乙类药品,个人先自付费用比例为5%。
(二)使用《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》中基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目,个人先自付费用比例为:治疗项目10%;检查项目15%;可单独收费的一次性医用材料10%;安装各种人造器官和体内置放材料20%。

七、就医管理有关规定
(一)参保人在我市定点医疗机构就医时须出示有效的医疗保险凭证,在出示有效的医疗保险凭证前,就医所发生的费用全部由参保人自行承担。
(二)参保人不得伪造医疗机构的发票、费用明细清单、诊断证明等资料办理零星报销手续。
(三)参保人不得将本人的医保凭证借给他人或冒用他人的医保凭证办理医保就医、记帐或费用报销。
(四)参保人不得要求定点医疗机构降低入院标准入院或已达到出院标准后故意延长住院时间。
(五)参保人个人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款,情节严重构成犯罪的依法追究刑事责任。

八、温馨提示
(一)本宣传资料仅适用于参加我市城镇居民医疗保险的大中专学生。
(二)本宣传资料提到的居民医保年度是指当年的9月1日至次年的8月31日。
(三)本宣传资料所称大中专学生是指在我市公办或民办各类高等院校、中等职业技术学校及技工学校全日制就读的学生。
(四)在定点医疗机构就医过程中的选点、确诊、审批等事项均可由医疗机构通过系统直接办理,参保学生无需亲临我市医保经办机构。在就医过程中遇到问题,可直接到定点医疗机构医保办或医务部门咨询、反映。
(五)自2011年9月起,花都区、番禺区和增城市统筹区统一执行市级统筹的城镇居民基本医疗保险政策。从化市统筹区自2012年9月起统一执行。
(六)本宣传资料未尽之处,可通过以下方式查询:
1.网站:
广州市人力资源和社会保障局网址:www.hrssgz.gov.cn
广州医保管理网网址:www.gzyb.net
2.电话:
省、市咨询热线:12333
3. 所在学校的医保经办部门;
4.定点医疗机构医保管理部门;
5. 亲临我市各医保经办机构。

医保经办机构名单 服务地址 对外服务时间
市医保局越秀分局 越秀区梅东路28号4-7楼 周一至周五9:00~17:00
     周六9:00~12:00
市医保局海珠分局 海珠区新港西路千禧一街2-4号首层 周一至周五9:00~17:00
市医保局荔湾分局 荔湾区花地大道中89号芳村金融大厦二楼 周一至周五9:00~17:00
市医保局天河分局 天河区广和路17号首层 周一至周五9:00~17:00
市医保局白云分局 白云区景云路38号首层自编05号 周一至周五9:00~17:00
市医保局黄埔分局 黄埔区大沙东路311 号 周一至周五9:00~17:00
市医保局南沙分局 南沙区环市大道中17号三楼 周一至周五上午8:30~12:00
下午14:00~17:00
市医保局萝岗分局 广州经济技术开发区志诚大道331号 周一至周五上午8:45~11:30
下午13:30~16:30
花都区
医保办
花都区新华街公益大道兰花路人力资源和社会保障局大院内 周一至周五上午8:30~12:00
下午14:30~17:30
番禺区
医保办
番禺区市桥街平康路48号3号楼5楼 周一至周五上午8:30~12:00
下午14:30~17:30
从化市
医保中心
从化市新城东路54号 周一至周五上午8:30~12:00
下午14:30~17:30
增城市
医保中心
增城市荔城街荔兴路18号广发银行5-6楼 周一至周五上午8:30~12:00
下午14:30~17:30

温馨提示:本宣传资料内容如果与政策文件有出入或政策发生调整,请以最新公布的政策为准。



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            二〇一一年八月编印

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